二
分类
化疗导致的恶心呕吐（chemotherapy-induced nausea and/or vomiting，CINV）根据其发生时间和治疗效果可以分为急性、延迟性、预期性、暴发性和难治性。急性CINV在化疗后数分钟至数小时内发生， 常在24 h内缓解，通常持续5～6 h。
延迟性CINV发生在化疗24 h后，常发生于接受顺铂、环磷酰胺和蒽环类药物治疗的患者。
预期性CINV发生于曾接受化疗的患者，在下一次化疗前即出现恶心呕吐，其发生常与既往化疗不愉快的体验相关。
暴发性CINV是指在预防性处理之后仍然出现的呕吐，并且需要给予止吐药物“解救治疗”的恶心呕吐反应。
难治性CINV是指在既往的化疗周期中使用预防性和/或解救性止吐治疗失败，而在后续化疗周期中仍然出现的呕吐。
三
分级
临床普遍采用的是4分级法，该分级将化疗药物按照未进行预防处理时发生急性呕吐的风险比率分为高度、中度、低度和轻微4个风险等级，分别对应的急性呕吐发生率为＞ 90%、30% ～ 90%、10% ～ 30%和＜ 10%。
四
预防治疗药物
根据其作用机制，临床上常用的药物大致分为5-HT3受体拮抗剂、NK-1受体拮抗剂、糖皮质激素、非典型抗精神病药物、苯二氮䓬类药物、吩噻嗪类药物、其他类型的止吐药物等。
五
防治原则
① 预防为主，全程与个体化管理相辅相成，根据方案的致吐风险、患者的高危因素、既往发生恶心呕吐的严重程度，制订个体化的防治方案。
抗恶心呕吐方案的制订还应考虑同时使用的非抗肿瘤治疗导致恶心呕吐的风险（如患者合并使用阿片类镇痛药等）。
还应考虑患者对每日给予止吐药物（如糖皮质激素）的耐受性、依从性、顺应性问题和个体的风险因素。
② 止吐药物的选择根据治疗的致吐风险、既往止吐药物的疗效、恶心呕吐的分类分级、患者个体因素进行药物的选择。
③ 患者应保持良好的生活习性，在某种程度上也能缓解恶心、呕吐，例如少食多餐，选择易消化、合胃口的食物，避免食用辛辣刺激性食物，不吃冰冷或过热食物等。
④ 医生、药师及护士的专业能力在预防和治疗中，起着重要作用：多种药物联合止吐，选用奥氮平、不同药代动力学/药效学特征的NK-1受体拮抗剂、调整5-HT3受体拮抗剂、抗焦虑药物、抑酸治疗（H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂）等。
六
抗恶心呕吐药物使用原则
一般由专科医生、药师、护士指导下，住院或居家用药。
七
抗恶心呕吐药物不良反应及其处理
1
便秘
便秘是5-HT3受体拮抗剂最常见的不良反应，发生率为1% ～ 11%，应用NK-1受体拮抗剂的患者也时有发生。
可通过多饮水、多吃蔬菜水果和富含纤维素的食物软化粪便 ；鼓励患者适度活动，促进胃肠蠕动。
可适当服用预防便秘的药物如乳果糖、麻仁丸、番泻叶等，便秘时可使用开塞露或肥皂条塞肛，必要时温盐水灌肠（颅内压增高患者要慎用）。
2
头痛
轻微头痛是5-HT3受体拮抗剂和NK-1受体拮抗剂的常见不良反应。可予以热敷、按摩太阳穴等，必要时给予解热镇痛药，重症者可使用麦角胺咖啡因。
3
腹胀腹痛
腹胀腹痛是应用止吐药物的不良反应之一。
轻度腹胀不需特殊处理。
明显腹痛腹胀者的保守治疗，禁食、胃肠减压、肛管排气和应用解痉剂。
腹胀严重导致肠麻痹者，可应用全肠外营养，使用生长抑素减少消化液的分泌和丢失，也可进行高压氧治疗，置换肠腔内氮气以减轻症状。
4
锥体外系症状
主要见于吩噻嗪类和多巴胺受体拮抗剂（ 如甲氧氯普胺）。应避免奥氮平、吩噻嗪类、甲氧氯普胺或氟哌啶醇同时应用导致多巴胺受体过度阻断，增加锥体外系症状的发生风险。
锥体外系不良反应主要有4种类型发生后应立即停药。对于急性肌张力障碍者，可予以苯海拉明治疗。如对苯海拉明过敏，可使用抗胆碱能药物如苯托品、东莨菪碱、山莨菪碱、阿托品或苯二氮䓬类药物如地西泮。
5
心血管系统症状
主要表现为心律失常，如期前收缩、房室传导阻滞、 QT间期延长、低血压和晕厥等。QT间期延长较为罕见，是5-HT3受体拮抗剂严重毒性之一。大剂量的昂丹司琼可能引起QT间期延长。多拉司琼注射剂可引起致命性恶性心律失常（尖端扭 转型室性心动过速），可导致剂量依赖型QT、PR和QRS间期延长。
总体而言，第一代5-HT3受体拮抗剂透皮贴片剂型可以在一定程度上降低药物对QT间期的影响。第二代5-HT3受体拮抗剂的不良反应发生率低于第一代药物。
先天性长QT间期综合征、其他潜在的心脏疾病（如充血性心力衰竭、心动过缓）和电解质异常（如低钾血症、低镁血症）患者心律失常发生风险较高，在已经使用其他可能延长QT间期的药物（如精神类药物奥氮平、 氟哌啶醇）时，已经或可能发展为心脏传导间期尤其是QT间期延长时，应慎用5-HT3受体拮抗剂，并定期进行心电图检查，密切监测QT间期变化情况。
6
过度镇静
奥氮平、吩噻嗪类、苯二氮䓬类和氟哌啶醇可抑制中枢神经系统功能，导致过度镇静。联合用药时，应充分评估过度镇静的发生风险。有摔倒风险（如老年、疲劳、体弱）或直立性低血压风险的患者慎用。
7
代谢综合征
长期大量应用糖皮质激素可引起类肾上腺皮质功能亢进综合征，如水肿、低血钾、 高血压、高血糖、皮肤变薄、向心性肥胖、多毛、 痤疮、肌无力和肌萎缩等症状，一般无需特殊治疗， 停药后可自行消退。但肌无力恢复缓慢且不完全。低盐、低糖、高蛋白饮食等措施可减轻上述症状。
总之，在预防和治疗呕吐的同时，还应注意止吐药物不良反应的预处理。防止过度止吐措施，增加经济负担。
加强治疗前宣教和治疗过程中的观察，与患者和家属充分沟通，特别是在出现不良反应后给予患者及时的心理疏导和对症处理是管理止吐药物不良反应的重要环节。止吐药物不良反应多数轻微且可控，如症状严重，除加强对症处理外，下一周期化疗时需对预防性止吐药物进行调整。
八
护理
首先了解病人及家属期望从治疗中获得怎样的结果，即其期望值多高；其次教会病人及家属如何预防恶心呕吐；最后教会病人及家属何时需要得到医生护士的帮助，入院治疗恶心呕吐。
1
用药护理
了解抗肿瘤药物治疗所致不同类型恶心、呕吐的治疗原则、常用药物药理特性和给药方法，按时准确给药，有效预防和控制症状。止吐治疗后，及时进行疗效评价以调整治疗方案。
2
饮食和运动指导
根据患者的需求和病情调整饮食结构，进食以少量多餐、饮水以少量多次为宜。
禁食刺激性食物和难以消化的食物。
以高热量、高蛋白、低脂、富含维生素、易消化的流质或半流质饮食为主。
结合患者体能、疾病状况和运动依从性等综合考量，鼓励患者化疗期间进行
适度的有氧运动（慢跑、散步、快走等），有助于增加食欲，缓解恶心呕吐等不适症状。
运动原则是循序渐进、量力而行。
3
居住生活环境准备
消除房间内的异味，如植物及化学物质特殊气味、香水味等刺激性气味，以免刺激患者出现恶心、呕吐。
保持房间内良好的采光和通风，与病友保持良好的人际关系，培育和谐的家庭成员、朋友之间的交流、关爱等。
4
心理护理
医生护士应及时掌握患者和家属的心理状态， 做好患者的心理疏导，鼓励家属为患者提供精神心理支持，帮助患者正确认识和对待疾病，增强信心。可以通过音乐疗法、肌肉放松等行为训练缓解化疗期间恶心、呕吐。
5
健康教育和居家随访
⑴ 健康教育
大部分化疗患者和家属对CINV 认识不足，故健康教育尤其重要。病房除了建立抗肿瘤药物所致恶心呕吐相关规范化管理流程外，可通过一对一或集体面对面指导、宣教栏、宣教视频、 宣教手册、宣教处方等多种形式向患者和家属做好教育指导。
⑵ 建立居家随访制度
采用电话随访或建立微信群随访，随访时间从化疗开始至每疗程化疗结束后第5天。
随访内容包括出院患者恶心、呕吐发生的时间、次数、呕吐物的量和内容物。了解患者因恶心、呕吐产生的心理影响，止吐治疗等情况，必要时指导患者返院或到当地医院治疗。
综上所述，恶心呕吐的处理原则应以预防为主，因为一旦发生较难控制，且易出现预期性恶心呕吐。恶心、呕吐的处理需要临床医生、护理人员、家属的共同努力，加强宣教和心理疏导，及时恰当地处理抗恶心、呕吐药物的不良反应，方能达到“无呕”的治疗目标。
来源：刺桐大健康 作者：白志刚
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